Définition

SUTURE

• La suture chirurgicale (communément appelée point de suture) est un dispositif médical utilisé pour maintenir les tissus du corps ensemble après une blessure ou une intervention chirurgicale. L'acte implique généralement l'utilisation d'une aiguille attachée à un bout de fil. Les sutures sont utilisées pour réparer les tissus et faciliter la guérison.
• Suture simple: la combinaison classique se compose d'un fil et d'une seule aiguille
• Une suture double consiste en un fil avec une aiguille à chaque extrémité.

LIGATURE

• Un brin de matériau utilisé pour identifier ou différencier les structures anatomiques et pour ligaturer les vaisseaux sanguins ou les conduits.

Caractéristiques des fils utilisés pour les sutures

La mémoire du fil est définie par la capacité que possède ce fil à retrouver la forme qu’il avait dans son emballage. La mémoire du fil influence peu sur la qualité de la suture. En revanche, elle intervient comme facteur de maniabilité, les fils à mémoire ayant tendance à faire des nœuds spontanément lors de leur manipulation.

La résistance à la traction est définie comme la force nécessaire pour rompre une suture. La résistance à la traction du nœud est généralement de 30 à 50% inférieure à la résistance à la traction linéaire d'une suture. Le matériau de suture et le diamètre sont des facteurs clés en matière de résistance à la traction.

La capillarité d’une suture décrit la facilité avec laquelle les liquides peuvent être transportés le long du fil de suture ; c’est une propriété inhérente aux multifilaments en raison des interstices libres qu’ils comportent.

Les sutures chirurgicales peuvent être classées sur base de leurs caractéristiques comme la résorption, l'origine du matériau et la structure du fil.

Absorption

Absorption = résorption = perte de masse.

Le taux d'absorption des sutures résorbables dépend de leur composition et de leur épaisseur. La disparition de la suture se produit par une réaction inflammatoire, une hydrolyse ou une dégradation enzymatique.

Les sutures résorbables peuvent être utilisées pour maintenir les bords de la plaie à proximité jusqu'à ce qu'ils soient suffisamment cicatrisés pour résister aux contraintes normales. Certaines sont absorbées rapidement, tandis que d'autres sont traitées ou structurées chimiquement pour allonger le temps de résorption.

Les sutures non résorbables sont celles qui ne sont pas digérées par les enzymes du corps ou hydrolysées dans les tissus corporels. Elles sont fabriquées à partir d’une variété de matériaux non biodégradables et sont finalement encapsulées ou séparées par les fibroblastes du corps. Lorsqu'elles sont utilisées pour la fermeture de la peau, elles doivent être retirées en postopératoire.

Origine des matériaux

• Sutures naturelles résorbables: CATGUT: fil d’origine animale
• Sutures naturelles non résorbables
• Fibres de soie, souvent recouvertes de cire ou de silicone. La résistance à la traction diminue au fur et à mesure que l'humidité est absorbée et est complètement perdue au bout d’un an.
• Des fibres de coton ou de lin, ou des fibres naturelles enduites dont le revêtement contribue à l'épaisseur de la suture sans ajouter de résistance.
• Fil métallique de structure mono-filament ou multi-filament.
• Origine synthétique: produite à partir de polymères synthétiques tels que le polyamide, les polyoléfines et les polyesters.

Nombre de brins:

Les sutures sont classées en fonction du nombre de brins qui les composent

Sutures synthétiques résorbables

Les sutures résorbables sont des dispositifs médicaux de classe III selon la règle 8 (utilisation chirurgicale invasive à long terme, principalement absorbée)

caractéristiques

Faible réaction des tissus.

L'absorption se produit par un processus enzymatique. Ce processus peut être altéré chez les patients présentant une fièvre, une infection ou une carence en protéines, entraînant une diminution accélérée de la résistance à la traction. De plus, le processus d'absorption peut commencer prématurément si les sutures sont placées dans une partie humide ou remplie de liquide corporel ou si le matériau devient humide ou mouillé pendant la manipulation ou à tout autre moment avant l'implantation

composition

La plupart des sutures synthétiques résorbables sont constituées de polyesters résorbables et contiennent un ou plusieurs des cinq éléments de base suivants: glycolide, L-lactide, p-dioxanone, ε-caprolactone et triméthylène carbonate

Voir tableau 1: Sutures absorbables synthétiques

Sutures PGA et PGLA rapides

Le taux de résorption est plus élevé pour les sutures «Rapid», «Fast» ou «Quick»: le traitement des sutures tressées résorbables par rayonnement gamma réduit leur résistance. Résistance à la traction à 50% à 5 jours, résorption complète à 42 jours (le PGA rapide est parfois indiqué par PGAP).

Sutures synthétiques non résorbables

Faible réaction des tissus, uniforme et résistante.

Les sutures non résorbables se trouvent dans les dispositifs médicaux généraux de classe IIb conformément à la règle 8 (invasion chirurgicale, utilisation à long terme)

Si la suture est destinée à être utilisée en contact direct avec le cœur ou le système circulatoire central ou nerveux central, la classe du dispositif médical devient III)

Voir tableau 2 Sutures non-absorbables synthétiques

Jauge des fils de suture

Deux systèmes parallèles sont utilisés pour mesurer le calibre du fil (taille du fil):

• Mesure EP (Pharmacopée Européenne): taille décimale représentant un dixième du diamètre du fil, exprimée sous forme de numéro métrique (métrique 2 = DEC2 = 0,20 mm de diamètre). Il varie de 0,1 à 7.
• Mesure USP (United States Pharmacopoeia): va de 11/0 à 5 (plus il y a de zéros dans le nombre, plus le fil est fin)

Longueur des sutures: il n'y a pas de longueur standard pour les sutures. Les fabricants offrent des longueurs différentes pour chaque suture, les habitudes changent selon le pays, les fils très fins sont souvent plus courts.

Autres caractéristiques

Couleur

Les fils de suture sont disponibles teints (violet, vert, bleu, noir, etc.) ou non teints. La couleur agit comme un indicateur, qui peut être particulièrement utile dans certains cas (p.ex. une chirurgie vasculaire) pour distinguer les différentes structures anatomiques. La couleur améliore leur visibilité, même s'ils sont imprégnés de sang. En revanche, les fils non teints ont l'avantage d'être moins visibles et plus discrets, et donc plus adaptés pour une utilisation dans la chirurgie oculaire ou la suture de la peau, afin d'éviter un effet de tatouage.

Enrobage

Le revêtement est un traitement de surface qui peut être utilisé pour l'aiguille ainsi que pour les sutures tressées et a pour but de modifier la surface.

Le revêtement des aiguilles améliore la précision et la pénétration. Le revêtement du fil optimise son passage dans les tissus et le rend moins traumatisant tout en maintenant une bonne sécurité des nœuds. Cependant, ce revêtement de surface est mince et le frottement lors de la manipulation peut éliminer le revêtement protecteur

Sutures antimicrobiennes

Elles contiennent / sont enrobées d'un agent pour inhiber localement la croissance bactérienne: le triclosan ou la chlorhexidine.

• prévient l'adhésion bactérienne et la formation de biofilms, évite les antibiotiques systémiques à long terme
• est biocompatible avec les produits médicaux
• n’altère pas les processus de guérison et est bien toléré dans les plaies sans toxicité ni absorption systémique.

Suture crantée

La suture crantée sans nœuds est largement utilisée pour la peau et les structures plus profondes. C'est un fil mono-filament (résorbable ou non) spécialement conçu avec des crans (sorte de barbelé) orientés dans la direction opposée à l'aiguille. Tout en suturant les tissus, ces crans pénètrent à l'intérieur des tissus et les maintiennent en place, donc plus besoin de faire des nœuds pour attacher la suture. La fixation initiale de la suture est réalisée avec une languette de fixation ou une boucle (au travers de laquelle l’aiguille est passée pour le blocage initial).

Trois types selon la direction des crans: bidirectionnel, unidirectionnel ou en spirale

"Pledgets" / Pastilles PTFE

Renforcement d'une suture: les pastilles servent de contrefort à la suture

• Protègent les tissus de la tension du fil
• Répartissent la tension uniformément sur la pastille
• Permettent un meilleur serrage

Différents matériaux et tailles disponibles, emballés séparément ou pré-chargés sur la suture

Aiguille de libération contrôlée

Pour gagner du temps, la combinaison aiguille-fil a été construite avec une aiguille amovible. Une fois la suture placée, l'aiguille peut être retirée de la suture par une légère traction.

L'aiguille de suture

En plus du fil, l'aiguille est un composant essentiel des sutures.

Les sutures a-traumatiques sont définies comme des combinaisons aiguille-suture, où l'aiguille (sans œil) est fermement attachée à la suture (fil serti) afin de réduire le traumatisme tissulaire.

Caractéristiques générales

La plupart des aiguilles chirurgicales sont fabriquées en acier traité thermiquement. Il n'y a pas de définition formelle de ce qui constitue un "acier inoxydable chirurgical", de sorte que les fabricants et les distributeurs de produits utilisent ce terme pour désigner tout type d'acier résistant à la corrosion.

Les aciers chirurgicaux les plus courants sont les aciers inoxydables austénitiques 316 et martensitiques 440 et 420.

L'aiguille chirurgicale a une forme composée de trois parties

• La pointe est la partie la plus pointue et est utilisée pour pénétrer dans les tissus. La pointe va de l'extrémité pointue à la section transversale maximale du corps.
• Le corps représente la partie centrale de l’aiguille en acier massif. C'est la partie la plus forte et la plus large de l'aiguille et est également appelée zone de saisie.
• Le sertissage est la partie à laquelle le fil de suture est attaché. L'instrumentation à cet endroit cassera ou affaiblira la suture. Cette partie permet à la suture et à l'aiguille d'agir comme une seule unité pour réduire les traumatismes

Forme de l'aiguille

Corps d'aiguille

Les aiguilles à corps rond percent et écartent les tissus avec une coupe minimale. Elles sont utilisées pour les tissus facilement pénétrables comme le péritoine et les viscères abdominaux.

Les aiguilles à corps triangulaire sont appelées aiguilles «coupantes». Chacun des trois bords est tranchant, et elles sont utilisées pour pénétrer les tissus durs et sont parfaites pour suturer la peau.

Courbure de l'aiguille (forme longitudinale)

En pratique, plus la couche est profonde, plus l'aiguille doit être courbée.

• 1/4 de cercle: courbure superficielle, utilisée sur des surfaces convexes facilement accessibles: pour les procédures ophtalmiques et la microchirurgie.
• 3/8 de cercle: aiguille la plus utilisée. La courbure facilite la manipulation dans les plaies grandes et superficielles, mais il est impossible de l'utiliser dans les cavités profondes en raison du grand arc de manipulation nécessaire.
• 4/8 = ½ cercle: à utiliser dans des endroits confinés, mais nécessite plus de pronation et de supination des poignets
• 5/8 de cercle: idéal pour les trous profonds et confinés (cavité nasale), et peut être utilisé en faisant pivoter le poignet avec peu ou pas de mouvement latéral.

Pointe de l’aiguille

• Pointe ronde: le corps de l’aiguille est rond et se rétrécit progressivement jusqu’à un point. Pénètre dans les tissus en les séparant plutôt qu'en les coupant.
• Pointe coupante conventionnelle: coupe transversale triangulaire avec le sommet du triangle à l’intérieur de la courbure de l’aiguille. Les bords coupants sont limités à la partie avant de l'aiguille et se fondent dans un corps triangulaire qui se poursuit sur la moitié de la longueur de l'aiguille.
• Pointe coupante inversée: section transversale triangulaire dont le bord de coupe se trouve à l’extérieur de la courbure de l’aiguille. Cela améliore la résistance de l'aiguille et augmente en particulier sa résistance à la flexion.
• Pointe de protection: conçue pour minimiser le risque de blessure par piqûre d'aiguille. La pointe de l'aiguille est suffisamment tranchante pour pénétrer le fascia et les muscles, mais pas la peau.
• Pointe émoussée: conçue pour suturer des tissus extrêmement friables tels que le foie.
• Aiguille Tapercut: combine la pénétration initiale d'une pointe coupante mais avec le traumatisme minimisé d'une aiguille ronde. La coupe est limitée à la pointe de l'aiguille, qui se rétrécit pour se fondre en une section ronde.
• Pointe coupante latérale ou pointes de spatule: à plat en haut et en bas avec un bord tranchant le long de la partie avant, pour la chirurgie oculaire

Sutures sélectionnées par MSF

La liste des sutures a été établie par un groupe de chirurgiens qui souhaite limiter leur nombre tout en gardant une variété suffisante pour couvrir les besoins chirurgicaux des missions MSF.

Normes

Les sutures doivent répondre aux caractéristiques et aux tests décrits dans la pharmacopée. Elles doivent également répondre aux exigences essentielles des dispositifs médicaux.

Caractéristiques

• Matière: les sutures sélectionnées sont toutes synthétiques. L'utilisation de catgut est interdite au sein de MSF car elle présente des caractéristiques instables et comporte un risque de contamination (encéphalopathie spongiforme bovine, tremblante ...)
• Les sutures résorbables tressées (SSUTSABB +++) et sutures résorbables tressées rapides (SSUTSABR +++): polyyglycolid enrobées (PGA) ou polygalactine 910 (PGLA), les deux matériaux sont considérés comme équivalents.
• les sutures absorbables monofilament (SSUTSAMD +++) en polydioxanone = type de matériau différent ayant des caractéristiques différentes.
• Les sutures non résorbables, monofilament (SSUTSNAM +++): le nylon (PA) et le polypropylène (PP) sont considérées comme équivalents pour la plupart des utilisations, sauf si indiqué différemment.
• Longueur: les sutures ont une longueur de 70 à 75 cm (ligatures = 250 cm), les variations sont possibles selon le fabricant.
• Surface: les sutures tressées résorbables sont enduites, les sutures mono-filaments ne le sont pas. Toutes les sutures ont une surface lisse sans crans ni pastilles (pledgets) et sans revêtement anti-bactérien.
• Couleur de la suture: les sutures résorbables sont le plus souvent violettes, les rapides sont non teintées. La spécification colorée ou non colorée ne sera ajoutée que si nécessaire (important pour la chirurgie plastique, pour la suture continue intradermique)

Codes et libellés

Les libellés MSF sont génériques et mentionnent les principales caractéristiques des sutures sélectionnées

• résorbable ou non résorbable
• tressé ou mono-filament
• diamètre en mesure USP
• type d'aiguille (courbure, longueur, type de pointe)
• double aiguille dans le cas où la suture est double
• toutes les sutures sont stériles et à usage unique, ceci n'est pas spécifié dans le libellé par manque de place

Les codes des sutures

• Famille: SSUT
• Racine: identifie le matériel
• SSUTSABB = résorbable tressée
• SSUTSABR = résorbable tressée rapide
• SSUTSAMD = résorbable monofilament PDA
• SSUTSNAM = non résorbable monofilament
• Qualificatif:
• Le calibre du fil: 1 pour le calibre 1, 20 pour le calibre 2/0, 30 pour le calibre 3/0…
• La lettre suivante identifie la pointe de l’aiguille
• T (trocart)
• R (pointe coupante inversée
• C (pointe coupante conventionnelle)
• B (pointe émoussée / de protection)
• Le chiffre suivant est une numérotation séquentielle pour toutes les autres spécifications (principalement liées à l’aiguille: longueur, courbe ..)

Table 1: Synthetic absorbable sutures

Table 2: Synthetic non-absorbable sutures

*in common usage, the prefix 'PA' (polyamide) or the name 'Nylon' are used interchangeably and are equivalent in meaning

d'usage courant, le préfixe «PA» (polyamide) ou le nom «Nylon» sont interchangeables et ont un sens équivalent