INTRODUCTION

Les médicaments cytotoxiques sont des composés toxiques connus pour être cancérigènes, mutagènes et / ou tératogènes. En cas de contact direct, ils peuvent provoquer une irritation de la peau, des yeux et des muqueuses, ainsi qu'une ulcération et une nécrose des tissus. La toxicité des médicaments cytotoxiques rend nécessaire de minimiser l’exposition du personnel de santé à ces médicaments. La manipulation et l’administration de médicaments cytotoxiques ne doivent pas être effectuées par des membres du personnel enceintes. En même temps, les conditions d'asepsie doivent être maintenues.

Les signes suivants sont utilisés pour mettre en évidence le danger que représentent les substances cytotoxiques :

• Dans certains pays, il est obligatoire que les médicaments cytotoxiques et leurs déchets soient correctement identifiés par le symbole “C” majuscule et, en dessous, les mots “CYTOTOXIC / CYTOTOXIQUE” en lettres majuscules et les deux mots et le symbole doivent apparaitre dans un rectangle gris foncé.
• Ce signe sera ajouté aux médicaments cytotoxiques dans le catalogue MSF.

• Les substances cytotoxiques peuvent également être identifiés par un symbole violet représentant une cellule en fin de processus de division, appelé télophase. Les étiquettes sont de couleur violet foncé et portent le symbole de la télophase.

MÉDICAMENTS CYTOTOXIQUES DANS LA LISTE STANDARD MSF
(SELON LA CLASSIFICATION OMS)

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=L01D&showdescription=no

RÈGLES GÉNÉRALES

• Mesures de sécurité : assurez-vous que les équipements de sécurité, les protocoles et les instructions sont disponibles dans toutes les zones où les médicaments cytotoxiques sont stockés, manipulés, préparés, administrés ou éliminés.
• Minimiser la manipulation et le déplacement des médicaments cytotoxiques depuis la réception jusqu'à la préparation.
• Les médicaments doivent rester dans leur emballage secondaire ou tertiaire d’origine (sac en plastique scellé et/ou carton), car l’extérieur de nombreux flacons commerciaux peut être contaminé, présentant un risque d’exposition pour toute personne qui les manipule.
• Les flacons de cytotoxiques sont généralement bien emballés par les laboratoires pharmaceutiques, aucun équipement de protection individuelle (EPI) spécifique n’est donc requis pour le personnel transportant des agents cytotoxiques, à condition que l'emballage d'origine soit intact et qu'il n'y ait aucun signe de dommage ou de fuite.
• Pour les flacons non ouverts mais qui ne sont plus dans leur emballage d’origine, utiliser des gants de protection (nitrile, non poudrés).
• Comme les dommages ou les fuites ne peuvent être détectés qu'en manipulant le produit, le port de gants est conseillé lors de la manipulation d'agents cytotoxiques.
• Centraliser la préparation des cytotoxiques
• Une seule personne doit transporter en même temps tous les médicaments cytotoxiques nécessaires pour les prochaines 24 heures de la pharmacie à la zone de préparation.
• Les médicaments doivent être préparés dans une zone désignée.
• Assurez-vous que les équipements de sécurité (voir ci-dessous) sont disponibles dans toutes les zones où des médicaments cytotoxiques sont stockés, manipulés, préparés ou administrés.
• Afficher des posters visibles décrivant des protocoles/instructions sur la gestion des déversements de médicaments cytotoxiques dans les services et faire partie des soins infirmiers.
• Matériel nécessaire (ou facilement accessible) :
• Kit de nettoyage des déversements cytotoxiques contenant tous les EPI et le matériel nécessaires au nettoyage des déversements.
• Alimentation en eau courante + un savon doux.
• Dispositif pour douche oculaire (EMEQEYEW7++) (ou à défaut : 1l de NaCl 0,9% avec une seringue Luer de 60ml (SINSSYDL60-) ou set de perfusion (SINSSETI2--).
• Transport de médicaments cytotoxiques : limiter et rationaliser les mouvements de médicaments cytotoxiques. Tous les transports doivent être soigneusement coordonnés, du départ à l’arrivée. Préparez la carte TREM (carte de transport d’urgence) et la MSDS (fiche de données de sécurité) pour faciliter les démarches douanières ou de transport aérien. Ceux-ci doivent être remis chauffeur avant le transport.

RÉCEPTION ET STOCKAGE DES MÉDICAMENTS CYTOTOXIQUES

• S'assurer que les médicaments cytotoxiques soient stockés conformément aux exigences du fabriquant. Il faut savoir que les conditions de stockage peuvent varier selon les fabricants pour un même produit.
• Stoker les médicaments cytotoxiques de manière centralisée dans la pharmacie principale et éviter de les stocker dans la salle de préparation.
• Les médicaments cytotoxiques ne doivent PAS être stockés à proximité ou au-dessus d’autres médicaments ou équipements médicaux. Ils doivent être stockés en toute sécurité pour minimiser le risque de casse et contenir tout déversement. Garantir un étiquetage clair et visible pour une identification facile.
• La meilleure option de stockage est une armoire fermée. Des étagères inférieures peuvent être utilisées comme alternative, mais la zone de stockage doit limiter le risque de contamination ou d'exposition.
• Instructions d'étiquetage et de stockage :
• Marquer les boîtes avec des flèches à l'extérieur pour indiquer la bonne orientation de stockage (pour éviter que les boîtes ne soient retournées)
• Apposer un autocollant « danger » sur la boite.
• S'assurer que toutes les étiquettes sont claires et compréhensibles pour l'ensemble du personnel impliqué dans la manipulation des produits cytotoxiques.
• Réception: inspecter visuellement les médicaments cytotoxiques dès leur réception pour vérifier tout dommage ou fuite pendant le transport. Si des dommages ou des fuites sont détectés, un EPI approprié doit être porté et des mesures appropriées doivent être prises immédiatement.

KIT DE DÉVERSEMENT DE SUBSTANCES CYTOTOXIQUES

Un kit pour la gestion de déversement cytotoxique doit être disponible dans toutes les zones où des substances cytotoxiques sont utilisées. Tout le personnel manipulant des médicaments et des déchets cytotoxiques doit être formé aux procédures de gestion des déversements et de décontamination. Un kit prêt à l’emploi peut être commandé (SDDCCYTTS2-).

• EPI
• 1 coiffe chirurgicale (ELINCADS1S-)
• 1 paire de sur-chaussures (ELINSHOC001)
• 4 paires de gants d'examen en nitrile à manches longues (SMSUGLEN1+++) : paire intérieure et extérieure pour 2 personnes
• 2 appareils de protection respiratoire FFP2 (ELINMASP+++)
• 2 lunettes de protection (SPPEGOGPR++)
• 1 casaque chirurgicale non tissée (ELINGOWS+++)
• Pince Pean (ESURFOAP14S) ou pince anatomique (ESURFODR14-) pour collecter le verre des ampoules ou des flacons cassés.
• Conteneur d'objets tranchants en plastique à usage unique (SINSCONT2P-).
• Matériaux absorbants jetables tels que des rouleaux de coton, des compresses, du papier toilette ou de papier essuie-tout. De quoi absorber jusqu'à 1 litre.
• Serviette absorbante avec une couche imperméable (ELINDRAW6D-).
• Chiffons de nettoyage jetables (torchons).
• Savon liquide (pour nettoyer le sol).
• 3 sacs en plastique :
• un pour matériaux absorbants et matériel de nettoyage contaminés
• un pour vêtements de protection jetable
• un pour lunettes de protection, qui doivent être lavées après utilisation.
• 1 sac poubelle "danger biologique" (ELABBAGR001) pour placer les deux premiers sacs.
• Fiches d’instructions pour le nettoyage en toute sécurité des déversements sur les surfaces.
• Fiche d’instructions pour le port et le retrait des EPI.

Remarque sur les gants

Tous les gants ont un certain degré de perméabilité aux médicaments cytotoxiques, et cette perméabilité augmente avec le temps. Les gants chirurgicaux en vinyle ou en latex ne doivent pas être utilisés car ils n’offrent pas le niveau de protection nécessaire.

Spécifications des gants :

• Les gants doivent être fabriqués à partir de matériaux minimisant la perméabilité aux médicaments, tels que le nitrile, le polyuréthane ou le néoprène
• Les gants doivent être non poudrés, car la poudre peut absorber les contaminants, augmentant ainsi le risque d'aérosolisation et de contamination par contact.
• Les gants doivent être suffisamment longs pour couvrir les manches de la casaque lorsque le bras du porteur est complètement étendu.

GESTION DES DÉVERSEMENTS

Un système doit être en place pour signaler rapidement les déversements ou la contamination du personnel. Le rapport d’incident doit inclure les informations suivantes :

• type d’incident
• mesures prises pour gérer le déversement
• mesures prises pour éviter que l'incident ne se reproduise

PROCÉDURE EN CAS DE DÉVERSEMENT IMPORTANT

• Alerter et notifier :
• Alerter les personnes se trouvant à proximité immédiate qu'un déversement dangereux s'est produit et leur demander de rester à l'écart.
• Demander l'aide d'une personne supplémentaire pour donner le matériel, lire les fiches d’instruction, manipuler le sac à déchets.
• Sécuriser la zone :
• Boucler la zone de déversement et, si possible, fermer les fenêtres et les portes pour contenir le déversement.
• Éteindre tous les ventilateurs ou systèmes de ventilation susceptible de propager le déversement ou les particules en aérosol.
• Ouvrir le kit de déversement cytotoxique et placer les panneaux de danger autour du périmètre de la zone de déversement.
• Enfiler les EPI dans l'ordre suivant :
• protection respiratoire
• lunettes de protection
• coiffe
• première paire de gants
• casaque
• sur-chaussures
• deuxième paire de gants
• l’assistant doit également porter deux paires de gants, des lunettes de protection et une protection respiratoire.
• Contenir le déversement :
• en cas de déversement de liquide : couvrir le déversement avec une serviette absorbante imperméable doublée de plastique.
• en cas de déversement de poudre : couvrir le déversement avec des serviettes absorbantes pour minimiser la production de poussière. Mouiller soigneusement la serviette avec de l'eau (sans inonder le déversement), permettant à la poudre de se dissoudre et d'être absorbée par la serviette.
• Collecter et éliminer le déversement :
• Utiliser la pelle et le grattoir pour ramasser le matériau absorbé et tout verre brisé.
• Jeter les produits de nettoyage collectés dans le premier sac en plastique tenu par l'assistant.
• Ne PAS manipuler les objets tranchants ou le verre avec les mains. Utiliser des pinces ou des pincettes pour jeter soigneusement les aiguilles et le verre dans le conteneur pour objets tranchants.
• Nettoyer la zone :
• Laver la zone plusieurs fois avec de l'eau et du détergent, rinçant soigneusement à chaque fois. Travailler toujours de l’extérieur du déversement vers le centre.
• Retirer les EPI dans l'ordre suivant :
• gants extérieurs
• sur-chaussures
• casaque
• lunettes de protection
• coiffe
• protection respiratoire
• gants intérieurs
• placer les articles à usage unique usagés dans le deuxième sac en plastique.
• placer les lunettes de protection dans le troisième sac (pour lavage).
• L’assistant (toujours en EPI) ferme les deux premiers sacs plastique et les place dans le sac « risques biologiques ».
• L’assistant retire ses EPI et ajoute les EPI à usage unique dans le sac « danger biologique ».
• Se laver les mains à l'eau et au savon.
• Laver les lunettes de protection à l'eau chaude savonneuse tout en portant des gants non stériles, puis les séchées avec des serviettes en papier (jeter les serviettes en papier dans le sac « risques biologiques »).
• Placer le sac « risques biologiques » dans la poubelle pour déchets dangereux appropriée.
• Contacter le responsable des déchets ou le Wat/San responsable du transport et de l’élimination du sac « risques biologiques ».
• S'assurer que le kit de déversement de cytotoxiques est remplacé et entièrement approvisionné pour une utilisation future.

PROCÉDURE POUR LES PETITS DÉVERSEMENTS : GOUTTES OU ÉCLABOUSSURES SUR L’ÉQUIPEMENT, LE MOBILIER OU LE SOL

• Si ce n'est déjà fait, enfiler les EPI appropriés comme décrit ci-dessus.
• Couvrir immédiatement la zone affectée avec un matériau absorbant.
• Pour les déversements de poudre, couvrir délicatement avec une serviette absorbante pour minimiser la production de poussière. Mouiller la serviette pour dissoudre la poudre et la laisser s'absorber par la serviette.
• Ramasser soigneusement le matériau absorbé, en veillant à utiliser des pinces pour ramasser tout débris de verre.
• Jeter les déchets collectés dans le conteneur approprié (conteneur solide dédié aux déchets cytotoxiques tels que flacons, aiguilles etc.).
• Laver la zone affectée avec de l'eau et du détergent, puis rincer abondamment plusieurs fois avec de l’eau.
• Sécher la zone nettoyée à l'aide de serviettes ou de chiffons absorbants.
• Jeter les déchets dans le conteneur des déchets cytotoxiques.
• Retirer et jeter les gants en toute sécurité, puis les remplacer par des gants propres.

GESTION DE L’EXPOSITION ACCIDENTELLE AUX SUBSTANCES CYTOTOXIQUES

• Inhalation d'aérosol, de poussières, de poudres ou de gouttelettes de médicaments :
• L’inhalation de grandes quantités est peu probable en raison de la petite taille du flacon. Cependant, en cas de symptômes respiratoires, éloigner la victime de la source et l'amener à l’air frais.
• Exposition cutanée :
• Si des éclaboussures, des gouttes ou des surfaces contaminées entrent en contact avec une peau saine ou une plaie, des irritations, des réactions allergiques, des démangeaisons, des sensations de brûlure, ou des lésions cutanées (en particulier avec la vincristine) peuvent survenir.
• Retirer immédiatement tout vêtement ou chaussures contaminés.
• Rincer la zone affectée avec une grand volume d'eau pendant 10 à 20 minutes, puis laver soigneusement avec du savon et rincer à l'eau courante.
• Si la peau est endommagée, appliquer un pansement propre.
• Contact avec les yeux:
• Rincer les yeux avec un grand volume d'eau ou un collyre salin normal pendant au moins 15 à 20 minutes.
• Consulter immédiatement un médecin.
• Si des gants sont portés, les retirer avant de rincer les yeux, car ils pourraient être contaminés.
• Si vous portez des lentilles de contact, les retirer immédiatement avant de rincer les yeux.
• Ingestion (peu probable par éclaboussures, aliments ou boissons contaminés ou contact main-bouche).
• Ne pas faire vomir.
• Contamination des vêtements :
• Tous les vêtements contaminés doivent être retirés et jetés dans le sac à déchets « biohazard » s’ils doivent être éliminés.
• Pour les vêtements qui ne doivent pas être jetés, laver séparément à l'eau chaude et répéter le lavage.

Voir également: Hazardous waste management of health structures within low-income Countries, MSF, 2013, 3rd edition.

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